Размеры таза у беременных норма. Некоторые формы узкого таза у женщин. в) размеры плоскости узкой части полости малого таза
Определение размеров таза чрезвычайно важно, так как их уменьшение или увеличение может приводить к существенному нарушению течения родов. Наибольшее значение во время родов имеют размеры малого таза, о которых судят, измеряя определенные размеры большого таза с помощью специального инструмента – тазомера. Определение размеров большого таза производят тазомером Мартина (рис. 6).
Для случаев большей серьезности, смерти плода не было обнаружено различий между вертикальной и вертикальной позицией. 24. Что касается пупочной артерии, Техническая рабочая группа Всемирной организации здравоохранения (26) отмечает, что рН выше в этом положении, однако в Руководстве по клинической практике при нормальной доставке 24 указано, что существенных различий нет.
Инструментальные методы исследования
Что касается оксигенации плода, есть ссылки, подтверждающие, что, поскольку газообмен в легких матери больше, наблюдается увеличение оксигенации у плода. 21. Все это способствует значительно облегчению доставки. Некоторые авторы сообщают, что потеря крови является послеродовой период 26, и авторы, которые их количественно оценивают, обнаружили, что эти потери больше 500 мл. 25 Однако в Рабочей группе Руководства по клинической практике по вниманию к Нормальное рождение не означает серьезных потерь, поскольку они не требуют переливания крови.
Рис. 6. Тазомер Мартина.
Тазомер имеет форму циркуля, снабженного шкалой, на которой нанесены сантиметровые и полусантиметровые деления. На концах ветвей тазомера имеются сферические образования («пуговки»), которые прикладывают к выступающим точкам большого таза, несколько сдавливая подкожную жировую клетчатку. Для измерения поперечного размера выхода таза сконструирован тазомер с перекрещивающимися ветвями.
Ощупывание и наружное измерение расстояния между тазовыми костями
Слезы - еще один негативный аспект принятия этой позиции. В пределах вертикальных положений было обнаружено, что слезы происходят в семь раз чаще в неподдерживаемых позициях, чем в поддерживаемых вертикальных положениях. 32. По всем этим причинам они хотели эту позицию над другими и приняли ее для следующей доставки. 26.
Существует споры относительно влияния вертикального положения во время родов. По сравнению с положением на спине данные не значительны. 42. Поэтому матери более удовлетворены этим увеличением спонтанных и естественных рождений30. Бетонные характеристики некоторых вертикальных позиций.
Обследуемая женщина лежит на спине на твердой кушетке со сведенными между собой и разогнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Врач становится справа от беременной лицом к ней. Ветви тазомера берут таким образом, чтобы I и II пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху. Указательными пальцами нащупывают пункты, расстояние между которыми подлежит измерению, прижимая к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера. По шкале отмечают величину соответствующего размера.
Действия докторов в период течения родов
Поскольку нет поддержки, только ноги, есть полное движение и тазовая свобода. Таким образом, подвздошной и крестцовый могут двигаться без затруднений, чтобы плод поместился. 20. Мать находит трудную позицию, и ее неудобно поддерживать во время полной доставки. 20.
Профессионал, присутствующий на доставке, должен знать технику, которая требует этой позиции, потому что она не может быть опасной для эволюции доставки. 30. Сила, которую мать выполняет в этой позе, имеет некоторое сходство с пуджо, когда дефекация. Для неосложненных поставок это очень полезно, поскольку требуется меньшее количество окситоцина и менее эффективен для вытеснения. 21.
Измеряют поперечные размеры таза (distantia spinarum, distantia cristarum, distantia trochanterica) и наружную конъюгату таза – conjugata externa. (рис.7, 8).
Рис. 7. Измерение поперечных размеров таза (1 - distantia spinarum, 2 - distantia cristarum, 3 - distantia trochanterica).
1. Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей с двух сторон; этот размер равен 25-26 см.
У этой позиции около 42% нетронутой промежности, на 7% меньше щипцов и сокращение времени доставки, в среднем 15 минут. 30. Сидение: в родовых стульях. Что касается мнения женщины в самой позиции, было проведено расследование, в котором женщинам задавали вопрос о том, какую позицию они хотели бы принять, а некоторые из них выбрали положение сидящего 17, хотя это не положение, удобное для матерей, потому что они должны поддерживать его активно и вызывать у них больше усталости. 20.
Показания к кесареву сечению при клинически узком тазе условно разделяют на два вида: абсолютные и относительные
Что касается восприятия матери во время родов, в доказательствах нет единодушия, поскольку есть авторы, которые утверждают, что сидячее положение дает им ощущение небольшого контроля над трудом, потому что оно не может двигаться легко, 42 увеличивая их незащищенность. Но есть еще одно исследование, в котором утверждается, что эта позиция обеспечивает ощущение комфорта и автономии матери при родах24.
2. Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными участками гребней подвздошных костей, этот размер равен 28-29 см.
3. Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей; это расстояние равно 31-32 см. (рис.9).
В нормально развитом тазу разница между поперечными размерами большого таза составляет 3 см. Меньшая разница между этими размерами будет указывать на отклонение от нормального строения таза.
Что касается боли, авторы поддерживают различные мнения, так как есть авторы, которые заключают, что больше боли воспринимается. Однако имеются свидетельства того, что он облегчает боль в нижней части спины 21, а другие предполагают, что ощущение анальгезии происходит только в случае заднего затылка. 28.
С точки зрения акушерской команды эта позиция очень позитивна, так как доступ к промежности очень хорош28. Частота возникновения большего количества кровотечений была описана в этой позиции, классифицируя ее как одну из позиций, в которой теряется больше крови 30, хотя авторы говорят, что есть только больше кровотечений, чем обычно, если вы получили окситоцин. 12.
4. Conjugata externa - расстояние между серединой верхненаружного края симфиза и сочленением V поясничного и I крестцового позвонков. (рис.8).
Для ее измерения женщина должна лежать на левом боку, согнув левую ногу в коленном и тазобедренном суставах, а правую держать вытянутой. «Пуговку» одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится под остистым отростком V поясничного позвонка, соответствуя верхнему углу крестцового ромба. Определить эту точку можно, скользя пальцами по остистым отросткам поясничных позвонков вниз. Ямка легко определяется под выступом остистого отростка последнего поясничного позвонка. Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см.
Кроме того, с опорой на бедрах было описано, что вызывает венозную скопление, при отеках и кровоизлияниях 24, но противоречия существуют, поскольку другие авторы защищают, что нет существенных различий в отеках или рваных ранах. 12. Не существует окончательного или окончательного заключения, поскольку оно является пионерским исследованием, но следует отметить, что были достигнуты улучшения в использовании этих шариков для уменьшения боли и эпизиотомии, хотя требуется гораздо больше исследований45.
Это одна из менее обычных позиций, поэтому профессионал, присутствующий на доставке, должен иметь опыт в этом типе доставки, сложность положения и потому, что трудно слышать сердцебиение плода. 28. Это очень интересная позиция в более позднем представлении плода. Исследования показали, что в случае последующих эмбриональных представлений принятие положения в квадруподии, поддерживаемое в течение примерно 10 минут, приводит к тому, что положение исчезает 21, что действительно интересно избегать инструментов для репозиции ребенка или, что он продлевает избыток продолжительность труда.
Рис. 8. Измерение наружной конъюгаты.
Наружная конъюгата имеет важное значение – по ее величине можно судить о размере истинной конъюгаты (прямой размер входа в малый таз).
Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Например, если наружная конъюгата равна 20 см., то истинная – 11 см.
Поскольку гравитация рассеивает вес плода и уменьшает давление промежности, он способствует плода спуска 21 и может быть более простой доставкой, без необходимости слишком большого количества толканий. Матери, родившие в этом положении, описывали как наиболее удобное положение для доставки, а восприятие было более коротким изъятием. 24.
Поскольку гравитация рассеивает вес плода и уменьшает давление промежности, он способствует снижению плода21 и может привести к более быстрой доставке. Наконец, следует отметить, что в центральной темой обзора есть противоречие мнений; если традиционные позиции родов производят или нет, уменьшайте урон в промежности у матери.
Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины костей (крестца, симфиза) и мягких тканей. Чтобы определить толщину костей у женщины, измеряют сантиметровой лентой окружность лучезапястного сустава (индекс Соловьева) (рис. 9).
Рис. 9. Измерение индекса Соловьева.
В обзоре подробно изложены мнения авторов, которые считают, что позиция влияет в меньшей или большей степени на развитие труда, а также авторов, которые не защищают эту идею или считают, что до сих пор нет убедительных данных о том, может ли материнская поза влиять на травматический эффект родов.
Различные мнения. Только инструментальная доставка уменьшает повреждение промежности. 41. Четкого заключения не может быть достигнуто, поскольку во время обзора существует много споров относительно различных эффектов осанки при родах. Так называемые «примитивные» позы не являются решением всех неблагоприятных эффектов или осложнений, которые могут возникнуть во время родов, но они являются хорошим выбором при вытеснении30 и могут предотвратить нежелательные ситуации.
Средняя его величина равна 14 - 16 см. При индексе Соловьева менее 14 см. (тонкие кости) разница между наружной и истинной конъюгатой будет меньше, поэтому от наружной конъюгаты отнимают 8 см. При индексе Соловьева больше 16 см. (толстые кости) разница между наружной и истинной конъюгатой будет больше, поэтому от нее отнимают 10 см.
Пример: Наружная конъюгата равна 21 см., индекс Соловьева – 16,5 см. Чему равна истинная конъюгата? Ответ: 21 см. – 10 см. = 11 см. (норма).
В отношении того, какая позиция получает больше преимуществ, очень трудно сделать вывод и установить положение как лучшее для всех родов, так как каждый плод различен, 5 у каждой матери есть некоторые предпочтения, и каждый материнский таз имеет размеры и один структура. 2 Из-за этого невозможно установить жесткий протокол позиций для всех поставок 39, и идеальное положение следует искать в соответствии с потребностями матери, а в случае осложнений или дисфункций, позиции, которые улучшают эту ситуацию и избегают тех, которые могут усугубить ее. 5.
Также можно вычислить размер истинной конъюгаты, измерив диагональную (рис. 10).
Рис. 10 . Измерение диагональной конъюгаты.
Диагональная конъюгата - это расстояние между нижним краем симфиза и выдающейся точкой мыса. Легкая доступность мыса свидетельствует об уменьшении истинной конъюгаты. Если средний палец достигает мыс, то прижимают радиальный край II пальца к нижней поверхности симфиза, ощущая край дугообразной связки лобка. После этого указательным пальцем левой руки отмечают место соприкосновения правой руки с нижним краем симфиза. При нормально развитом тазе величина диагональной конъюгаты равна 13 см. В этих случаях мыс недостижим. Если же мыс достигается, диагональная конъюгата оказывается 12,5 см и менее. Измерив величину диагональной конъюгаты, врач определяет величину истинной конъюгаты. Для этого из величины диагональной конъюгаты вычитают 1,5-2,0 см (эту цифру определяют с учетом высоты симфиза, уровня стояния мыса, угла наклонения таза). Чем выше симфиз, тем больше разница между конъюгатами, и наоборот. При высоте симфиза 4 см и более из величины диагональной конъюгаты вычитают 2 см, при высоте симфиза 3,0-3,5 см вычитают 1,5 см. При угле наклона таза более 50°, для определения истинной конъюгаты из величины диагональной конъюгаты вычитают 2 см. Если угол наклона таза менее 45°, то вычитают 1,5 см.
В) размеры плоскости узкой части полости малого таза
Следует отметить, что, если вам дали выбрать мать, в очень немногих случаях она выбрала эту позицию, поскольку ей неудобно. 21. С другой стороны, беременным женщинам следует поощрять использовать вертикальные, четвероногие или левые боковые позиции. Эти позиции менее болезненны, более безопасны и способствуют хорошему снижению плода и рождаемости.
Если женщина хочет перейти на другую должность во время родов, профессионалы, которые посещают доставку, должны помочь ей в новой позе ради ее комфорта. 21 Что касается сочетания нескольких позиций в сфере труда, то только 14% матерей принимают одну позицию при зачатии 30, а наиболее подходящей комбинацией является вертикальное положение в сочетании с боковым опущенным зубом. 28.
Существует еще одно измерение большого таза - боковая конъюгата Кернера . Это расстояние между верхней передней и верхней задней остями подвздошных костей. В норме этот размер равен 14,5-15 см. Его рекомендуют измерять при кососуженных и асимметричных тазах. У женщины с асимметричным тазом имеет значение не абсолютная величина боковой конъюгаты, а сравнение их размеров с обеих сторон.
Было бы очень полезно ввести эти альтернативные позиции, которые были рассмотрены на протяжении всего обзора при доставке 32, хотя иногда могут возникать ограничения. Концепция «родов» как естественного и спонтанного процесса важна, чтобы иметь в виду, поскольку это поможет различить, когда есть необходимость в медицинском вмешательстве, а когда нет. Следует помнить, что неизбирательное использование технологий не всегда необходимо, роды являются естественным процессом, а не болезнью 17 и должны рассматриваться почтительно. 15.
Физиотерапия в акушерстве и урогинекологии. Применение термотерапии в промежности во время выбывающего периода нормальной доставки в связи с обычным уходом. Труд: основной фактор риска развития дисфункции тазового дна. Анатомия для движения Женская промежность и роды.
Если при обследовании женщины возникает подозрение на сужение таза, то определяют размеры плоскости выхода.
Размеры выхода таза определяют следующим образом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены и подтянуты к животу.
Прямой размер плоскости выхода измеряют обычным тазомером (рис. 11-а). Одну «пуговку» тазомера прижимают к середине нижнего края симфиза, другую – к верхушке копчика. В нормальном тазу прямой размер плоскости выхода равен 9,5 см.
Доказательства перинеального массажа при профилактике и лечении акушерской травмы. Последствия беременности и родов на тазовом полу. Факторы риска стрессового недержания мочи: курс фармацевтической помощи при беременности, лактации и новорожденных. Вертикальное положение на первом этапе работы: рандомизированное контролируемое испытание.
Боль в области таза у беременной женщины: упражнения и активность. Стремление к научной строгости: повторный анализ рандомизированного контролируемого исследования, в котором учитываются акушерские исходы впервые в отношении рождаемости. Роль тазобедренного физиотерапевта.
Рис. 11. Измерение поперечного (а) и прямого (б) размеров плоскости входа в малый таз.
Поперечный размер плоскости выхода таза (рис. 11-б)- расстояние между внутренними поверхностями седалищных костей – измерить довольно сложно. Этот размер измеряется сантиметром либо тазомером с перекрещивающимися ветвями в положении женщины на спине с приведенными к животу ногами. К полученному размеру прибавляют 1,5 см. В норме поперечный размер таза равен 11 см.
Управление трудом и его последствия для грудного вскармливания и грудного вскармливания. Труд среди первобытных народов. Барселона: Заяц марта. Материнские положения во время родов. Альтернативы гинекологической позиции. Эволюция материнской родовой позиции.
Предотвращение дисфункции тазового дна акушерского происхождения. 26Техническая рабочая группа Всемирная организация здравоохранения. Нормальный уход за рождаемостью: практическое руководство. Стратегия снижения заболеваемости тяжелой патологией промежности во время родов.
В том же положении женщины для оценки особенностей малого таза измеряют лонный угол, прикладывая I пальцы рук к лонным дугам. При нормальных размерах и форме таза угол больше 90 градусов.
Косвенными признаками правильного телосложения и нормального таза являются формы и размеры крестцового ромба (ромба Михаэлиса) (рис.12).
Рис. 12. Ромб Михаэлиса (а - общий вид: 1 - углубление между остистыми отростками последнего поясничного и первого крестцового позвонков; 2 - верхушка крестца; 3 - задневерхние ости подвздошных костей; 6 - формы ромба Михаэлиса при нормальном тазе и различных аномалиях костного таза (схема): 1 - нормальный таз; 2 - плоский таз;3 - общеравномерносуженный таз; 4 -поперечносуженный таз;5 - кососуженный таз).
Крестцовый ромб представляет собой площадку на задней поверхности крестца. У женщин с нормально развитым тазом форма его приближается к квадрату, все стороны которого равны, а углы примерно составляют 90°. Уменьшение вертикальной или поперечной оси ромба, асимметрия его половин (верхней и нижней, правой и левой) свидетельствуют об аномалиях костного таза. Верхний угол ромба соответствует остистому отростку V поясничного позвонка. Боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей, нижний угол - верхушке крестца (крестцово-копчиковое сочленение).
Размеры ромба измеряются сантиметровой лентой. В норме продольный размер составляет 11 см., поперечный – 10 - 11 см. Размеры длинника ромба Михаэлиса соответствуют размерам истинной конъюгаты.
Вопросы для самоконтроля
1. Каким инструментом измеряют размеры женского таза?
2. Перечислите 4 основных размера таза.
3. Как измерить distantia spinarum? Чему равен этот размер?
4. Чему равна distantia cristarum?
5. Как измерить межвертельный размер (distantia trochanterica)?
6. Как правильно измерить наружную коньюгату? В каком положении должна находиться женщина?
7. С какой целью и как измеряется индекс Соловьева?
8. Что такое боковая конъюгата? С какой целью необходимо ее измерять?
9. Как измерить прямой и поперечный размеры выхода из малого таза? Чему они равны?
10. Что такое ромб Михаэлиса? Какую форму он имеет?
11. Назовите 3 способа вычисления истинной конъюгаты.
12. Как измерить диагональную конъюгату? Чему она равна?
Во время беременности становятся очень важны анатомические особенности женского организма. Будущая мама должна выносить и родить малыша без серьезных последствий для своего здоровья.
Размеры таза при беременности играют огромную роль в процессе естественных родов. Именно поэтому данные показатели определяют акушеры во время ведения беременной женщины.
Пельвиометрия
Во время наружного акушерского обследования выполняется манипуляция, называемая пельвиометрией. Дословно этот термин переводится как измерение таза.
Осуществляют пельвиометрию с помощью специального прибора – тазомера Мартина. Этот инструмент состоит из двух ножек, которые соединены специальной шкалой. По последней врач определяет расстояние между разведенными ножками прибора.
Тазомер устанавливается на костные выступы беременной женщины и врач быстро получает информацию о необходимых размерах.
Процедура пельвиометрии абсолютно безболезненная и занимает несколько минут.
Нормальные показатели
В ходе выполения пельвиометрии специалит может определить несколько различных величин. Наибольшее значение имеют всего 5 показателей:
- Сначала определяется Distantia spinarum. Костный таз имеет четыре самых выступающие отдела – ости подвздошных костей. Этот показатель означает отрезок между передними верхними наиболее выступающими точками таза с двух сторон.
- Далее врач определяет Distantia cristarum. Этот показатель означает расстояние между самыми удаленными друг от друга участками гребней таза. Чтобы определить его ножки тазомера перемещаются по гребню до момента наибольшего расстояния между ними.
- Следующий параметр косвенно позволяет судить о величине полости. Distantia trochanterica представляет собой длину расстояния между большими вертелами бедра. Эти костные выступы легко прощупываются у большинства людей.
- Conjugata externa определяется у женщины, лежащей на боку. При этом одна ножка тазомера устанавливается на место сочленения поясницы с крестцом, а вторая на верхний край лобкового симфиза. Этот параметр несет вспомогательное значение и помогает определить истинную конъюгату.
- Наиболее важную роль играет истинная конъюгата. Она определяется арифметическим путем. Из величины наружного размера вычитают 9 сантиметров. Однако у некоторых женщин кости имеют большую толщину, если окружность запястья пациентки превышает 15 сантиметров, то из величины наружной конъюгаты нужно вычесть 10 сантиметров.
В результате измерений определяется 5 основных размеров, которые соотносятся с нормой.
Размеры таза при беременности, норма – таблица:
Нормальный тазовый размер позволяет женщине без осложнений выносить и родить здорового малыша.Клиническое значение
Если костные структуры оказываются меньше нормы, это может привести к следующим последствиям:
- Преждевременное излитие околоплодных вод. Нарастающий объем амниотической жидкости начинает превышать вместимость костного таза. В результате оболочки рвутся и жидкость изливается наружу.
- Выпадение частей плода во время потужной деятельности.
- Затруднение прохождения плода в родах.
- Гипоксия ребенка с развитием осложнений кислородного голодания.
- Кровотечения, переломы, гематомы и другие виды родового травматизма.
- Воспаление плодных оболочек.
- Разрывы промежности, влагалища и шейки матки.
- Аномалии родовой деятельности в виде слабости или дискоординации.
- Акушерские послеродовые кровотечения.
Чтобы предотвратить перечисленные осложнения, необходимо вовремя обнаружить патологию костных структур.
Анатомически узкий таз
В акушерстве понятие узкого таза подразделяется на анатомический и клинический варианты. В первом случае наблюдается уменьшение размеров костного таза ниже нормы, представленной выше. Во втором – размеры плода не соответствуют проходимости родовых путей.
Анатомически узкий таз может проявляться в следующих вариантах:
- Поперечносуженный – снижены только те показатели, которые определяют поперечный объем полости.
- Плоский – уменьшены прямые размеры костных структур.
- Общеравномерносуженный – все показатели меньше нормы, однако форма костей правильная.
- Кососуженный – слева и справа кости имеют различные размеры, поэтому полость ассиметрично искривлена.
- Таз, суженный опухолями и экзостозами. Особая форма патологии, при которой отдельные образования уменьшают размеры костной полости.
Перечисленные варианты патологии могут развиваться при воздействии таких факторов:
- Неправильное питание женщины.
- Укорочение одной нижней конечности.
- Вирусный полиомиелит.
- Туберкулез костей нижних конечностей.
- Переломы и другие травмы скелета.
- Рахит и остеопороз.
- Чрезмерные физические нагрузки.
- Наследственные особенности.
Клинически узкий таз
Несколько другое значение имеет понятие клинически узкого таза. Это состояние может наблюдаться и при нормальных размерах костей, однако при этом плод оказывается слишком крупным.
Это состояние определяется только в момент начала родовой деятельности. До этого поставить такой диагноз не представляется возможным. При этой патологии наблюдаются такие симптомы:
- Чрезмерные потуги при высоком стоянии предлежащей части.
- Несинхронизированное открытие шейки матки с продвижением плода.
- Схватки болезненные и непродуктивные.
- Отек подкожной клетчатки в области наружных половых органов.
- Отсутствие мочеиспускания.
- Болезненность в нижней половине живота.
- Тахикардия плода.
Подтверждённый диагноз может стать показанием для проведения операции кесарева сечения, поскольку естественные роды могут привести к серьезным осложнениям.
Клиническое значение параметров костного таза очень велико, поэтому пельвиометрия производится каждой беременной женщине.